ERISA Engellilik Talebi Reddine İtiraz: Adım Adım Kılavuz
Yayınlanan: 2023-09-25
Çalışan Emeklilik Geliri Güvenliği Yasası (ERISA), gönüllü emeklilik ve sağlık planları için asgari standartları belirleyerek özel sektördeki çalışanları korumaya yönelik federal bir yasadır. Emeklilik tasarruf planları, sağlık sigortası ve engellilik yardımları da dahil olmak üzere çok çeşitli çalışanlara sağlanan faydaları düzenlemektedir.
2018 yılında ERISA kapsamındaki düzenlemeler, engellilik başvurularında bulunan bireyler için daha şeffaf ve adil bir süreç sağlanmasına ilişkin endişeleri gidermek amacıyla değiştirildi. Ancak bu korumalara rağmen, ERISA engellilik iddialarının reddedilmesi hala yaygındır ve genellikle tıbbi açıdan çalışamayan kişilere çok az seçenek bırakmaktadır.
Bir ERISA planı kapsamında engellilik yardımlarından mahrum kaldığınızı varsayalım. Bu adım adım kılavuz, karara itiraz etme ve hak kazandığınız yardımları güvence altına alma sürecinde size yol gösterir.
1. Adım: Talep dosyanızın bir kopyasını alın
ERISA sakatlık talebi reddine itiraz etmenin ilk adımı, sigorta sağlayıcınızdan talep dosyanızın bir kopyasını talep etmektir. Bu dosya, talebinizle ilgili tüm bilgileri içerecektir.
Davanızın her yönünü kartal gözleriyle incelemeye değer. Bunu hem kendi bakış açınıza hem de sigorta şirketinin bakış açısına göre yapın. Davanızı güçlendirmek için yanlış olan hataları, tutarsızlıkları veya ayrıntıları bulabilirsiniz.
Adım 2: Deneyimli bir ERISA avukatına danışın
ERISA karmaşık bir hukuk alanıdır, ancak deneyimli profesyonellerden yardım istemek, karmaşıklıkları aşmanıza ve olumlu bir sonuç elde etmenize yardımcı olabilir. Nitelikli ERISA avukatları, ret gerekçelerini anlamanıza yardımcı olabilir, itiraz süreci boyunca size rehberlik edebilir, yasal standartlara uygunluğu güvence altına alabilir ve davanızı güçlendirmek için değerli bilgiler sunabilir.
İddia yöneticilerinin engellilik iddialarını reddetmesinin en yaygın nedenlerinden biri, engelliliğin tıbbi belgelendirmesinin eksik olmasıdır. Durumunuzu doğrulayan bir sağlık raporu, engellilik yardımlarından yararlanmaya hak kazanmak için yeterli olmayabilir. Aynı şekilde, durumunuz ve bunun sizi iş ve diğer günlük aktiviteler için nasıl uygunsuz hale getirdiği konusunda kapsamlı bir doktor değerlendirmesi almalısınız.
Ayrıca işinizin neleri gerektirdiğini, işinizi nasıl yapabildiğinizi, yaralanmanızın kapsamlı bir anlatımını ve daha sonra önceki mesleğinize devam etmenizi nasıl engellediğini anlatan kişisel bir beyanı da eklemelisiniz. İş arkadaşlarının, aile üyelerinin veya arkadaşların destekleyici beyanları da engelliliğin gözlemlenebilir etkileri hakkında ek bakış açıları sağlayabilir.
Ayrıca, ERISA taleplerinizin reddedilmesine yol açabilecek diğer katkıda bulunan faktörler aşağıdadır:
Doktorun tavsiyesine karşı gelmek veya yetkisiz başka bir sağlayıcıyla görüşmek
Doktorlar uzmandır ve kendinizi fiziksel olarak iyi hissetseniz bile tavsiyelere karşı gelmek sizi diskalifiye edebilir. Bunu, garanti süresi içinde bir cihazda değişiklik yaptıktan sonra garantinizi kaybetmek gibi düşünün. Bunun nedeni, kalifiye olmayan bir kişi tarafından yapılan masaj, manipülasyon veya başka türlü uygunsuz tedavinin yaralanmalarınızı daha da kötüleştirebilmesidir.
Durumunuzu çürütebilecek sosyal medya gönderileri oluşturmak
Sizin için imkansız olduğunu iddia ettiğiniz şeyleri yaptığınızı gösteren gönderileriniz varsa, sigorta şirketleri bunları talebinizi reddetmek için kanıt olarak kullanabilir.
Hak talebinizle ilgili önceden mevcut koşulları bildirmemek
Sağlık geçmişiniz hakkında şeffaflık çok önemlidir. Plan yöneticileri ne kadar fazla bilgiye sahip olursa, sınırlamalarınızı ve durumunuzun çalışma yeteneğinizi veya günlük yaşamdaki işlevlerinizi nasıl etkilediğini o kadar iyi anlayacaklardır.
Formların hatalı doldurulması
Yanlış bilgi sadece gecikmeye neden olmakla kalmaz, aynı zamanda ret sebebi de olabilir. Her zaman dakika ayrıntılarına karşı dikkatli olun çünkü bunlar teknik nedenlerden dolayı hak taleplerinizi geçersiz kılabilir.
Önlemek tedavi etmekten daha iyidir, ancak reddedilmesi durumunda, bir ERISA avukatı, olay gerçekleştikten sonra bile bu hassas sularda yön bulmanızda size yardımcı olacaktır.
3. Adım: Destekleyici belgeleri toplayın
Red mektubunuzdaki ayrıntıları inceledikten sonra, itirazınızı desteklemek için davanızla ilgili tüm bilgileri toplamanız gerekecektir. Buna tıbbi kayıtlar, işvereninizden alınan belgeler ve engelliliğiniz nedeniyle çalışamayacağınızı gösteren her türlü ek kanıt dahildir.
4. Adım: İtirazda bulunun
İtirazda bulunurken sigorta sağlayıcınızın itiraz sürecini dikkatle inceleyin ve belirlenen son tarihlere kesinlikle uyun. Yönergelere ve belirtilen zaman çizelgelerine uymamak, itirazınızın reddedilmesiyle sonuçlanabilir.
Sahip olduğunuz ek bilgilere ek olarak ilgi çekici ve iyi yazılmış bir mektup da hazırlayabilirsiniz. Bu, reddin her nedenini etkili bir şekilde ele almalıdır. İlgili politika hükümlerine atıfta bulunduğunuzdan, tıbbi kanıt sağladığınızdan ve ret kararındaki tüm hataları veya tutarsızlıkları vurguladığınızdan emin olun. İtiraz mektubunuz aynı zamanda kısa ve kapsamlı olmalıdır. Reddin neden geri çevrilmesi gerektiğini gösterdiğinizden emin olun.
Son olarak, teslimat makbuzları ve onay e-postaları da dahil olmak üzere tüm iletişimlerin kopyalarını uyumluluğun kanıtı olarak saklayın.
5. Adım: İnceleme sürecine hazırlanın
İtirazı gönderdiğinizde sigorta şirketi veya plan yöneticisi itirazı inceleyecek ve bir karar verecektir. Bu genelde 45 gün oluyor ama belli koşullar altında 45 gün daha uzatabiliyorlar.
Bu süreç sırasında herhangi bir soruya veya ek bilgi talebine yanıt vermeye hazırlanın. Ayrıca plan yöneticisi veya sigortacıyla da iletişim halinde kalmalısınız. Bu, süreçteki herhangi bir güncelleme veya değişiklikten haberdar olmanızı sağlamak içindir.
Adım 6: Gerekirse daha fazla yasal işlem yapın
İtirazınızın tekrar reddedilmesi durumunda arabuluculuk veya tahkim gibi diğer uyuşmazlık çözüm yöntemlerini değerlendirebilirsiniz. Bu yöntemler davaya başvurmadan çözümün kolaylaştırılmasına yardımcı olabilir. Her şey başarısız olursa, sigorta sağlayıcısına karşı dava açmak gerekli olabilir. Bu, haklarınızı koruyabilir ve hak ettiğiniz engellilik yardımlarını aramanıza yardımcı olabilir.
Çözüm
ERISA engellilik iddiasının reddedilmesine itiraz etmek karmaşık bir süreç olabilir. Ancak yukarıdaki bilgilerle, reddi iptal etme şansınızı artırabilirsiniz. Böylece ERISA kapsamında hak kazandığınız engellilik yardımlarını almaya başlayın. Ayrıca, ERISA hukukunda uzmanlaşmış bir hukuk uzmanından tavsiye almanız önemle tavsiye edilir. Her adımda size rehberlik edebilir, güçlü bir itiraz oluşturmanıza yardımcı olabilir ve haklarınızı savunabilirler.