การอุทธรณ์การปฏิเสธการเรียกร้องค่าสินไหมทดแทนความพิการของ ERISA: คำแนะนำทีละขั้นตอน

พระราชบัญญัติหลักประกันรายได้เพื่อการเกษียณอายุของพนักงาน (ERISA) เป็นกฎหมายของรัฐบาลกลางเพื่อปกป้องพนักงานในภาคเอกชนโดยการกำหนดมาตรฐานขั้นต่ำสำหรับแผนการเกษียณอายุและสุขภาพโดยสมัครใจ กำกับดูแลผลประโยชน์ของพนักงานหลายประการ รวมถึงแผนการออมเพื่อการเกษียณอายุ ประกันสุขภาพ และผลประโยชน์ด้านทุพพลภาพ

ในปี 2018 กฎระเบียบภายใต้ ERISA ได้รับการแก้ไขเพื่อจัดการกับความกังวลเกี่ยวกับการรับรองกระบวนการที่โปร่งใสและยุติธรรมมากขึ้นสำหรับบุคคลที่ยื่นคำร้องเรื่องความพิการ แม้จะมีการคุ้มครองเหล่านี้ แต่ก็ยังเป็นเรื่องปกติสำหรับการปฏิเสธการเรียกร้องความพิการของ ERISA ซึ่งมักจะทำให้ผู้ที่ไม่สามารถทำงานได้ทางการแพทย์มีทางเลือกน้อย

สมมติว่าคุณถูกปฏิเสธสิทธิประโยชน์ด้านทุพพลภาพภายใต้แผน ERISA คำแนะนำทีละขั้นตอนนี้จะแนะนำคุณตลอดกระบวนการอุทธรณ์คำตัดสินและรับสิทธิประโยชน์ที่คุณมีสิทธิ์ได้รับ

ขั้นตอนที่ 1: รับสำเนาไฟล์การเรียกร้องของคุณ

ขั้นตอนแรกในการอุทธรณ์การปฏิเสธการเรียกร้องความพิการของ ERISA คือการขอสำเนาไฟล์การเรียกร้องของคุณจากผู้ให้บริการประกันภัยของคุณ ไฟล์นี้จะมีข้อมูลที่เกี่ยวข้องทั้งหมดเกี่ยวกับการเรียกร้องของคุณ

มันคุ้มค่าที่จะผ่านทุกแง่มุมของกรณีของคุณด้วยสายตานกอินทรี ทำสิ่งนี้จากมุมมองของคุณและจากบริษัทประกันภัย คุณอาจพบข้อผิดพลาด ไม่สอดคล้องกัน หรือรายละเอียดที่ไม่ถูกต้องเพื่อแก้ไขกรณีของคุณ

ขั้นตอนที่ 2: ปรึกษาทนายความของ ERISA ที่มีประสบการณ์

ERISA เป็นขอบเขตทางกฎหมายที่ซับซ้อน แต่การขอความช่วยเหลือจากผู้เชี่ยวชาญที่มีประสบการณ์สามารถช่วยให้คุณจัดการกับความซับซ้อนและบรรลุผลลัพธ์เชิงบวกได้ ทนายความของ ERISA ที่มีทักษะสามารถช่วยเหลือคุณในการทำความเข้าใจสาเหตุของการปฏิเสธ ชี้แนะคุณตลอดกระบวนการอุทธรณ์ รับรองการปฏิบัติตามมาตรฐานทางกฎหมาย และนำเสนอข้อมูลเชิงลึกที่มีคุณค่าเพื่อเสริมสร้างความเข้มแข็งให้กับคดีของคุณ

สาเหตุที่พบบ่อยที่สุดประการหนึ่งที่ผู้บริหารการเรียกร้องปฏิเสธการเรียกร้องความพิการคือเอกสารทางการแพทย์ที่ไม่สมบูรณ์เกี่ยวกับความพิการ ใบรับรองแพทย์ที่รับรองอาการของคุณอาจไม่เพียงพอที่จะรับสิทธิประโยชน์ด้านทุพพลภาพ คุณต้องได้รับการประเมินจากแพทย์อย่างละเอียดเกี่ยวกับอาการของคุณ และสาเหตุที่ทำให้คุณไม่เหมาะกับการทำงานและกิจกรรมประจำวันอื่น ๆ

คุณต้องแนบคำชี้แจงส่วนตัวเกี่ยวกับงานของคุณ คุณสามารถปฏิบัติงานได้อย่างไร เรื่องราวที่ครอบคลุมเกี่ยวกับการบาดเจ็บของคุณ และวิธีที่ทำให้คุณไม่สามารถประกอบอาชีพเดิมต่อไปได้ ข้อความสนับสนุนจากเพื่อนร่วมงาน สมาชิกครอบครัว หรือเพื่อนยังสามารถให้มุมมองเพิ่มเติมเกี่ยวกับผลกระทบที่สังเกตได้ของความพิการ

นอกจากนี้ ด้านล่างนี้คือปัจจัยอื่นๆ ที่อาจนำไปสู่การปฏิเสธการเรียกร้อง ERISA ของคุณ:

• ขัดต่อคำแนะนำของแพทย์หรือไปพบผู้ให้บริการรายอื่นที่ไม่ได้รับอนุญาต

แพทย์เป็นผู้เชี่ยวชาญ และการฝ่าฝืนคำแนะนำ แม้ว่าคุณจะรู้สึกสบายดี แต่ก็อาจทำให้คุณขาดคุณสมบัติได้ คิดว่ามันเหมือนกับการสูญเสียการรับประกันหลังจากซ่อมแซมอุปกรณ์ในช่วงระยะเวลาการรับประกัน เนื่องจากการนวด การยักย้าย หรือการรักษาที่ไม่เหมาะสมโดยบุคคลที่ไม่มีคุณสมบัติอาจทำให้อาการบาดเจ็บของคุณรุนแรงขึ้น

• การสร้างโพสต์บนโซเชียลมีเดียที่อาจหักล้างสภาพของคุณ

หากคุณมีโพสต์ที่แสดงว่าคุณกำลังทำสิ่งที่คุณอ้างว่าเป็นไปไม่ได้สำหรับคุณ บริษัทประกันภัยสามารถใช้เป็นหลักฐานในการปฏิเสธการเรียกร้องของคุณได้

• ไม่รายงานเงื่อนไขที่มีอยู่แล้วที่เกี่ยวข้องกับการเรียกร้องของคุณ

ความโปร่งใสเกี่ยวกับประวัติสุขภาพของคุณเป็นสิ่งสำคัญ ยิ่งผู้จัดการแผนข้อมูลมีมากเท่าไร พวกเขาจะยิ่งเข้าใจข้อจำกัดของคุณมากขึ้นเท่านั้น และสภาพของคุณส่งผลต่อความสามารถในการทำงานหรือการทำงานในชีวิตประจำวันของคุณอย่างไร

• กรอกแบบฟอร์มไม่ถูกต้อง

ข้อมูลที่ไม่ถูกต้องไม่เพียงแต่ทำให้เกิดความล่าช้าเท่านั้น แต่ยังอาจเป็นเหตุในการปฏิเสธอีกด้วย โปรดระวังรายละเอียดเล็กๆ น้อยๆ เสมอ เนื่องจากสิ่งเหล่านี้อาจทำให้การเรียกร้องของคุณหมดไปเนื่องจากปัญหาด้านเทคนิค

การป้องกันย่อมดีกว่าการรักษา แต่ในกรณีที่มีการปฏิเสธ ทนายความของ ERISA จะช่วยเหลือคุณในการดำเนินชีวิตในน่านน้ำที่งุ่มง่ามเหล่านี้ แม้หลังจากข้อเท็จจริงแล้วก็ตาม

ขั้นตอนที่ 3: รวบรวมเอกสารประกอบ

หลังจากตรวจสอบรายละเอียดในจดหมายปฏิเสธแล้ว คุณจะต้องรวบรวมข้อมูลที่เกี่ยวข้องทั้งหมดสำหรับกรณีของคุณเพื่อสนับสนุนการอุทธรณ์ของคุณ ซึ่งรวมถึงเวชระเบียน เอกสารจากนายจ้างของคุณ และหลักฐานเพิ่มเติมใดๆ ที่แสดงว่าคุณไม่สามารถทำงานได้เนื่องจากความพิการ

ขั้นตอนที่ 4: ส่งคำอุทธรณ์

เมื่อยื่นอุทธรณ์ โปรดตรวจสอบกระบวนการอุทธรณ์ของผู้ให้บริการประกันภัยของคุณอย่างรอบคอบ และปฏิบัติตามกำหนดเวลาที่กำหนดอย่างเคร่งครัด การไม่ปฏิบัติตามหลักเกณฑ์และระยะเวลาที่ระบุอาจส่งผลให้คุณถูกปฏิเสธการอุทธรณ์

นอกจากข้อมูลเพิ่มเติมที่คุณมีแล้ว คุณยังอาจเขียนจดหมายที่น่าสนใจและเขียนได้ดีอีกด้วย สิ่งนี้ควรระบุเหตุผลแต่ละข้อของการปฏิเสธอย่างมีประสิทธิภาพ ตรวจสอบให้แน่ใจว่าได้อ้างอิงบทบัญญัตินโยบายที่เกี่ยวข้อง แสดงหลักฐานทางการแพทย์ และเน้นข้อผิดพลาดหรือความไม่สอดคล้องใดๆ ในการตัดสินใจปฏิเสธ จดหมายอุทธรณ์ของคุณควรกระชับแต่ครบถ้วนสมบูรณ์ ตรวจสอบให้แน่ใจว่าคุณแสดงให้เห็นว่าเหตุใดจึงควรยกเลิกการปฏิเสธ

สุดท้ายนี้ เก็บสำเนาการสื่อสารทั้งหมด รวมถึงใบเสร็จรับเงินการจัดส่งและอีเมลยืนยันไว้เป็นหลักฐานการปฏิบัติตามข้อกำหนด

ขั้นตอนที่ 5: เตรียมความพร้อมสำหรับกระบวนการตรวจสอบ

เมื่อคุณยื่นอุทธรณ์ บริษัทประกันภัยหรือผู้บริหารแผนจะตรวจสอบและตัดสินใจ โดยทั่วไปคือ 45 วัน แต่สามารถขยายออกไปอีก 45 วันได้ภายใต้สถานการณ์บางอย่าง

ในระหว่างขั้นตอนนี้ ให้เตรียมตอบคำถามหรือขอข้อมูลเพิ่มเติม คุณควรติดต่อกับผู้บริหารแผนหรือบริษัทประกันภัยอยู่เสมอ ทั้งนี้เพื่อให้แน่ใจว่าคุณทราบถึงการอัปเดตหรือการเปลี่ยนแปลงใดๆ ในกระบวนการนี้

ขั้นตอนที่ 6: ดำเนินการทางกฎหมายเพิ่มเติมหากจำเป็น

หากการอุทธรณ์ของคุณถูกปฏิเสธอีกครั้ง คุณอาจพิจารณาวิธีการระงับข้อพิพาทอื่นๆ เช่น การไกล่เกลี่ยหรืออนุญาโตตุลาการ วิธีการเหล่านี้สามารถช่วยอำนวยความสะดวกในการแก้ปัญหาโดยไม่ต้องอาศัยการดำเนินคดี หากวิธีอื่นล้มเหลว อาจจำเป็นต้องยื่นฟ้องร้องผู้ให้บริการประกันภัย สิ่งนี้สามารถปกป้องสิทธิ์ของคุณและช่วยให้คุณแสวงหาผลประโยชน์ด้านทุพพลภาพที่คุณสมควรได้รับ

บทสรุป

การอุทธรณ์การปฏิเสธการเรียกร้องความพิการของ ERISA อาจเป็นกระบวนการที่ซับซ้อน แต่ด้วยข้อมูลเชิงลึกข้างต้น คุณสามารถเพิ่มโอกาสในการยกเลิกการปฏิเสธได้ ดังนั้นให้เริ่มรับผลประโยชน์ด้านทุพพลภาพที่คุณมีสิทธิ์ได้รับภายใต้ ERISA นอกจากนี้ ขอแนะนำให้ขอคำแนะนำจากผู้เชี่ยวชาญด้านกฎหมายที่เชี่ยวชาญด้านกฎหมาย ERISA พวกเขาสามารถแนะนำคุณตลอดแต่ละขั้นตอน ช่วยคุณสร้างการอุทธรณ์ที่แข็งแกร่ง และสนับสนุนสิทธิของคุณ