Faire appel d'un refus de demande d'invalidité ERISA : un guide étape par étape

La Loi sur la sécurité du revenu de retraite des employés (ERISA) est une loi fédérale visant à protéger les employés du secteur privé en fixant des normes minimales pour les régimes de retraite volontaire et de santé. Il réglemente un large éventail d'avantages sociaux, notamment les régimes d'épargne-retraite, l'assurance maladie et les prestations d'invalidité.

En 2018, les réglementations de l'ERISA ont été modifiées pour répondre aux préoccupations concernant la garantie d'un processus plus transparent et plus équitable pour les personnes déposant des demandes d'invalidité. Mais malgré ces protections, les refus de demandes d'invalidité ERISA sont encore fréquents, laissant souvent peu d'options à ceux qui sont médicalement incapables de travailler.

Supposons que l'on vous ait refusé des prestations d'invalidité dans le cadre d'un plan ERISA. Ce guide étape par étape vous guide tout au long du processus d'appel de la décision et d'obtention des prestations auxquelles vous avez droit.

Étape 1 : Obtenez une copie de votre dossier de réclamation

La première étape pour faire appel d'un refus de demande d'invalidité ERISA est de demander une copie de votre dossier de réclamation à votre assureur. Ce dossier contiendra toutes les informations pertinentes concernant votre réclamation.

Cela vaut la peine d’examiner tous les aspects de votre cas avec des yeux d’aigle. Faites-le de votre point de vue et de celui de la compagnie d’assurance. Vous pourrez peut-être trouver des erreurs, des incohérences ou des détails incorrects pour renforcer votre cas.

Étape 2 : Consultez un avocat ERISA expérimenté

L'ERISA est un domaine complexe du droit, mais demander l'aide de professionnels expérimentés peut vous aider à naviguer dans les subtilités et à obtenir un résultat positif. Les avocats qualifiés d'ERISA peuvent vous aider à comprendre les motifs de refus, vous guider tout au long du processus d'appel, garantir le respect des normes juridiques et vous offrir des informations précieuses pour renforcer votre dossier.

L’une des raisons les plus courantes pour lesquelles les administrateurs de sinistres refusent les demandes d’invalidité est la documentation médicale incomplète du handicap. Un certificat médical reconnaissant votre état de santé peut s'avérer insuffisant pour avoir droit aux prestations d'invalidité. Vous devez également obtenir une évaluation médicale complète de votre état et de la manière dont il vous rend inapte au travail et à d'autres activités quotidiennes.

Vous devez également joindre une déclaration personnelle expliquant ce qu'impliquait votre travail, comment vous avez pu effectuer votre travail, un récit complet de votre blessure et comment elle vous a par la suite empêché de reprendre votre emploi précédent. Les déclarations de soutien de collègues, de membres de la famille ou d’amis peuvent également fournir des perspectives supplémentaires sur les impacts observables du handicap.

De plus, vous trouverez ci-dessous d'autres facteurs contributifs pouvant conduire au refus de vos demandes ERISA :

• Aller à l'encontre des conseils du médecin ou consulter un autre prestataire non autorisé

Les médecins sont des experts et aller à l’encontre des conseils, même si vous vous sentez bien physiquement, peut vous disqualifier. Pensez-y comme si vous perdiez votre garantie après avoir bricolé un gadget pendant la période de garantie. En effet, subir un massage, une manipulation ou un traitement inapproprié par une personne non qualifiée peut aggraver vos blessures.

• Créer des publications sur les réseaux sociaux qui peuvent réfuter votre état

Si vous publiez des messages montrant que vous faites des choses que vous prétendez impossibles, les compagnies d'assurance peuvent les utiliser comme preuve pour refuser votre réclamation.

• Ne pas déclarer les conditions préexistantes pertinentes à votre réclamation

La transparence sur vos antécédents médicaux est cruciale. Plus les gestionnaires de régime disposeront d’informations, mieux ils comprendront vos limites et la manière dont votre état de santé affecte votre capacité à travailler ou à fonctionner dans votre vie quotidienne.

• Formulaires mal remplis

Des informations incorrectes entraînent non seulement des retards, mais peuvent également constituer un motif de refus. Méfiez-vous toujours des moindres détails, car ceux-ci peuvent rejeter vos réclamations en raison de détails techniques.

Mieux vaut prévenir que guérir, mais en cas de refus, un avocat d'ERISA vous aidera à naviguer dans ces eaux délicates, même après coup.

Étape 3 : Rassemblez les pièces justificatives

Après avoir examiné les détails de votre lettre de refus, vous devrez rassembler toutes les informations pertinentes pour votre cas pour étayer votre appel. Cela comprend les dossiers médicaux, les documents de votre employeur et toute preuve supplémentaire démontrant que vous êtes incapable de travailler en raison de votre handicap.

Étape 4 : soumettre un appel

Lorsque vous faites appel, examinez attentivement la procédure d'appel de votre assureur et respectez strictement les délais fixés. Le non-respect de leurs directives et des délais spécifiés peut entraîner le rejet de votre appel.

En plus des informations supplémentaires dont vous disposez, vous pouvez également rédiger une lettre convaincante et bien écrite. Cela devrait traiter efficacement chaque raison du refus. Assurez-vous de citer les dispositions politiques pertinentes, de fournir des preuves médicales et de souligner toute erreur ou incohérence dans la décision de refus. Votre lettre d'appel doit également être concise mais approfondie. Assurez-vous de démontrer pourquoi le refus doit être annulé.

Enfin, conservez des copies de toutes les communications, y compris les accusés de réception et les e-mails de confirmation, comme preuve de conformité.

Étape 5 : Préparez-vous au processus d’examen

Une fois votre appel soumis, la compagnie d’assurance ou l’administrateur du régime l’examinera et prendra une décision. C'est généralement 45 jours, mais ils peuvent le prolonger de 45 jours supplémentaires dans certaines circonstances.

Au cours de ce processus, préparez-vous à répondre à toute question ou demande d’informations supplémentaires. Vous devez également rester en contact avec l’administrateur du régime ou l’assureur. Ceci permet de garantir que vous êtes au courant de toute mise à jour ou modification apportée au processus.

Étape 6 : Engager d’autres actions en justice si nécessaire

Si votre appel est à nouveau refusé, vous pouvez envisager d'autres méthodes de résolution des litiges, telles que la médiation ou l'arbitrage. Ces méthodes peuvent contribuer à faciliter une résolution sans recourir à un litige. Si tout le reste échoue, il peut être nécessaire d’intenter une action en justice contre l’assureur. Cela peut protéger vos droits et vous aider à demander les prestations d’invalidité que vous méritez.

Conclusion

Faire appel d’un refus de demande d’invalidité ERISA peut être un processus complexe. Mais avec les informations ci-dessus, vous pouvez augmenter vos chances de renverser le refus. Ainsi, commencez à recevoir les prestations d’invalidité auxquelles vous avez droit en vertu de l’ERISA. De plus, il est fortement recommandé de demander conseil à un professionnel du droit spécialisé dans le droit ERISA. Ils peuvent vous guider à chaque étape, vous aider à créer un attrait fort et à défendre vos droits.