Apelar una denegación de reclamo por discapacidad de ERISA: una guía paso a paso

La Ley de Seguridad de los Ingresos de Jubilación de los Empleados (ERISA) es una ley federal que protege a los empleados del sector privado estableciendo estándares mínimos para los planes de salud y jubilación voluntaria. Regula una amplia gama de beneficios para los empleados, incluidos planes de ahorro para la jubilación, seguros médicos y beneficios por discapacidad.

En 2018, se modificaron las regulaciones de ERISA para abordar las preocupaciones sobre cómo garantizar un proceso más transparente y justo para las personas que presentan reclamos por discapacidad. Pero a pesar de estas protecciones, todavía es común que se rechacen los reclamos de discapacidad de ERISA, lo que a menudo deja a quienes no pueden trabajar por motivos médicos con pocas opciones.

Supongamos que le han negado los beneficios por incapacidad según un plan ERISA. Esta guía paso a paso lo guía a través del proceso de apelar la decisión y obtener los beneficios a los que tiene derecho.

Paso 1: Obtenga una copia de su expediente de reclamo

El primer paso para apelar una denegación de reclamo por discapacidad de ERISA es solicitar una copia de su archivo de reclamo a su proveedor de seguros. Este archivo contendrá toda la información relevante sobre su reclamo.

Vale la pena analizar cada aspecto de su caso con ojos de águila. Haga esto desde su perspectiva y la de la compañía de seguros. Es posible que pueda encontrar errores, inconsistencias o detalles incorrectos para fortalecer su caso.

Paso 2: Consulte a un abogado con experiencia en ERISA

ERISA es un área compleja del derecho, pero buscar ayuda de profesionales experimentados puede ayudarle a navegar por las complejidades y lograr un resultado positivo. Los abogados expertos de ERISA pueden ayudarlo a comprender los motivos de la denegación, guiarlo a través del proceso de apelación, garantizar el cumplimiento de los estándares legales y ofrecerle información valiosa para fortalecer su caso.

Una de las razones más comunes por las que los administradores de reclamos rechazan los reclamos por discapacidad es la documentación médica incompleta de la discapacidad. Un certificado médico que reconozca su condición puede ser insuficiente para calificar para beneficios por incapacidad. También debe obtener una evaluación médica integral de su condición y de cómo la incapacita para trabajar y otras actividades cotidianas.

También debe adjuntar una declaración personal sobre lo que implicaba su trabajo, cómo pudo realizar su trabajo, una descripción completa de su lesión y cómo posteriormente le impidió reanudar su ocupación anterior. Las declaraciones de apoyo de compañeros de trabajo, familiares o amigos también pueden proporcionar perspectivas adicionales sobre los impactos observables de la discapacidad.

Además, a continuación se detallan otros factores que contribuyen al rechazo de sus reclamaciones ERISA:

• Ir en contra del consejo del médico o consultar a otro proveedor no autorizado

Los médicos son expertos, e ir en contra de sus consejos, incluso cuando te sientas bien físicamente, puede descalificarte. Piense en ello como si perdiera la garantía después de modificar un dispositivo durante el período de garantía. Esto se debe a que someterse a masajes, manipulación o tratamiento inadecuado por parte de alguien no calificado puede exacerbar sus lesiones.

• Crear publicaciones en las redes sociales que puedan refutar su condición.

Si tiene publicaciones que muestran que está haciendo cosas que afirma que son imposibles para usted, las compañías de seguros pueden usarlas como prueba para rechazar su reclamo.

• No informar condiciones preexistentes relevantes para su reclamo

La transparencia sobre su historial médico es crucial. Cuanta más información tengan los administradores de planes, mejor comprenderán sus limitaciones y cómo su condición afecta su capacidad para trabajar o funcionar en su vida diaria.

• Completar formularios incorrectamente

La información incorrecta no sólo causa retrasos sino que también puede ser motivo de denegación. Tenga siempre cuidado con los detalles minuciosos porque pueden descartar sus afirmaciones debido a tecnicismos.

Es mejor prevenir que curar, pero en caso de denegación, un abogado de ERISA le ayudará a navegar estas aguas delicadas, incluso después del hecho.

Paso 3: recopile la documentación de respaldo

Después de revisar los detalles en su carta de denegación, deberá recopilar toda la información relevante para su caso para respaldar su apelación. Esto incluye registros médicos, documentos de su empleador y cualquier evidencia adicional que demuestre que no puede trabajar debido a su discapacidad.

Paso 4: presentar una apelación

Al presentar una apelación, revise cuidadosamente el proceso de apelación de su proveedor de seguros y cumpla estrictamente con los plazos establecidos. El incumplimiento de sus pautas y plazos especificados puede resultar en una denegación de su apelación.

Además de la información adicional que tiene, también puede redactar una carta convincente y bien escrita. Esto debería abordar eficazmente cada motivo de la denegación. Asegúrese de citar disposiciones políticas relevantes, proporcionar evidencia médica y resaltar cualquier error o inconsistencia en la decisión de denegación. Su carta de apelación también debe ser concisa pero exhaustiva. Asegúrese de demostrar por qué se debe revocar la denegación.

Por último, guarde copias de todas las comunicaciones, incluidos los recibos de entrega y los correos electrónicos de confirmación, como prueba de cumplimiento.

Paso 5: Prepárese para el proceso de revisión

Una vez que envíe la apelación, la compañía de seguros o el administrador del plan la revisarán y tomarán una decisión. Generalmente son 45 días, pero pueden extenderlo por otros 45 días bajo ciertas circunstancias.

Durante este proceso, prepárese para responder a cualquier pregunta o solicitud de información adicional. También debe mantenerse en contacto con el administrador del plan o la aseguradora. Esto es para garantizar que esté al tanto de cualquier actualización o cambio en el proceso.

Paso 6: emprender acciones legales adicionales si es necesario

Si su apelación es denegada nuevamente, puede considerar otros métodos de resolución de disputas, como la mediación o el arbitraje. Estos métodos pueden ayudar a facilitar una resolución sin recurrir a un litigio. Si todo lo demás falla, puede ser necesario presentar una demanda contra el proveedor de seguros. Esto puede proteger sus derechos y ayudarle a buscar los beneficios por incapacidad que merece.

Conclusión

Apelar la denegación de un reclamo de discapacidad de ERISA puede ser un proceso complejo. Pero con las ideas anteriores, puede aumentar sus posibilidades de revocar la denegación. Por lo tanto, comience a recibir los beneficios por discapacidad a los que tiene derecho según ERISA. Además, se recomienda encarecidamente buscar asesoramiento de un profesional jurídico especializado en derecho ERISA. Ellos pueden guiarlo en cada paso, ayudarlo a crear un llamamiento sólido y defender sus derechos.