ERISA 障害者請求の否認に対する異議申し立て: ステップバイステップガイド

従業員退職所得保障法 (ERISA) は、希望退職や健康保険の最低基準を設定することで民間部門の従業員を保護する連邦法です。 退職貯蓄制度、健康保険、障害給付金など、従業員の幅広い福利厚生を規制しています。

2018年、障害者請求を申請する個人にとってより透明で公正なプロセスを確保することに関する懸念に対処するために、ERISAに基づく規制が改正された。 しかし、これらの保護にもかかわらず、ERISA障害の申請が却下されるのは依然として一般的であり、医学的に働くことができない人には選択肢がほとんどないことがよくあります。

あなたが ERISA プランに基づいて障害給付金を拒否されたと仮定します。 このステップバイステップのガイドでは、決定に対する異議申し立てと権利を確保するためのプロセスを順を追って説明します。

ステップ 1: 請求ファイルのコピーを取得する

ERISA の後遺障害保険金請求拒否に対する異議申し立ての最初のステップは、保険会社に請求ファイルのコピーを要求することです。 このファイルには、あなたの請求に関するすべての関連情報が含まれます。

あなたの事件のあらゆる側面を鋭い目で検討することは価値があります。 これはあなたの視点と保険会社の視点から行ってください。 自分の主張を強化するために、間違い、矛盾、不正確な詳細を見つけることができるかもしれません。

ステップ 2: 経験豊富な ERISA 弁護士に相談する

ERISA は複雑な法律分野ですが、経験豊富な専門家の支援を求めることで、複雑な問題を乗り越え、前向きな結果を達成することができます。 熟練したERISA弁護士は、否認の根拠を理解し、上訴プロセスをガイドし、法的基準の遵守を確保し、あなたの訴訟を強化するための貴重な洞察を提供するのを支援します。

請求管理者が後遺障害の請求を拒否する最も一般的な理由の 1 つは、障害に関する医学的文書が不完全であることです。 あなたの状態を認める診断書だけでは、障害給付金の受給資格を得るには不十分な場合があります。 同様に、自分の状態と、それがどのように仕事やその他の日常活動に不適格にするのかについて、医師の包括的な評価を受ける必要があります。

また、あなたの仕事の内容、どのようにして仕事を遂行できたのか、怪我についての包括的な説明、そしてその後どのようにして前の職業に戻ることができなくなったのかについての個人的な声明を添付する必要があります。 同僚、家族、友人からの支持的な発言も、障害の目に見える影響についてさらなる視点を提供する可能性があります。

さらに、ERISA 請求の否定につながる可能性のあるその他の要因は以下のとおりです。

• 医師のアドバイスに反したり、許可されていない別の医療提供者に相談したりする

医師は専門家であり、たとえ体調が良くてもアドバイスに反すると失格になる可能性があります。 保証期間中にガジェットをいじった後に保証を失うようなものだと考えてください。 資格のない人によるマッサージや施術など不適切な施術を受けると、傷害を悪化させる可能性があるためです。

• 自分の症状を否定する可能性のあるソーシャルメディア投稿を作成する

自分には不可能だと主張していることを行っていることを示す投稿がある場合、保険会社はそれを証拠として使用して、あなたの請求を拒否する可能性があります。

• あなたの請求に関連する既存の症状を報告しない

あなたの健康歴についての透明性は非常に重要です。 プラン管理者が持つ情報が多ければ多いほど、あなたの限界や、あなたの状態があなたの仕事や日常生活の機能にどのような影響を与えるかをよりよく理解できるようになります。

• フォームに間違って記入する

不正確な情報は遅延を引き起こすだけでなく、拒否の理由になる可能性があります。 技術的な理由で主張が無効になる可能性があるため、微細な詳細には常に注意してください。

予防は治療よりも優れていますが、否認の場合には、事後であってもERISAの弁護士がこうした厄介な問題を乗り越えられるよう支援します。

ステップ 3: サポート文書を収集する

拒否レターの詳細を確認した後、異議申し立てを裏付けるために、訴訟に関連するすべての情報を収集する必要があります。 これには、医療記録、雇用主からの文書、障害のために働くことができないことを示す追加の証拠が含まれます。

ステップ 4: 異議申し立てを送信する

異議申し立てを提出する場合は、保険会社の異議申し立てプロセスを注意深く確認し、定められた期限を厳守してください。 ガイドラインや指定された期限に従わない場合、異議申し立てが拒否される場合があります。

追加情報に加えて、説得力のあるよく書かれた手紙を作成することもできます。 これにより、拒否の各理由に効果的に対処できるはずです。 関連する政策条項を引用し、医学的証拠を提供し、拒否決定における誤りや矛盾を強調してください。 異議申し立ての手紙も、簡潔かつ徹底的である必要があります。 拒否を覆すべき理由を必ず証明してください。

最後に、配送受領書や確認メールを含むすべての通信のコピーをコンプライアンスの証拠として保管してください。

ステップ 5: レビュープロセスの準備をする

異議申し立てを提出すると、保険会社またはプラン管理者がそれを検討し、決定を下します。 これは通常 45 日間ですが、特定の状況下ではさらに 45 日間延長される場合があります。

このプロセス中に、追加情報の質問や要求に応える準備をしてください。 また、プラン管理者または保険会社と常に連絡を取り合う必要があります。 これは、プロセスの更新や変更を確実に認識できるようにするためです。

ステップ 6: 必要に応じてさらなる法的措置を講じる

異議申し立てが再度拒否された場合は、調停や仲裁などの他の紛争解決方法を検討することができます。 これらの方法は、訴訟に頼ることなく解決を促進するのに役立ちます。 他のすべてが失敗した場合は、保険会社に対して訴訟を起こすことが必要になる場合があります。 これにより、あなたの権利が保護され、あなたが受けるべき障害給付金を求めるのに役立ちます。

結論

ERISA の後遺障害の請求却下に対する不服申し立ては、複雑なプロセスとなる場合があります。 しかし、上記の洞察があれば、拒否を覆す可能性を高めることができます。 したがって、ERISA に基づいて受給資格のある障害給付金の受け取りを開始してください。 さらに、ERISA法を専門とする法律専門家にアドバイスを求めることを強くお勧めします。 彼らは各ステップをガイドし、強力なアピールを構築し、権利を主張するのに役立ちます。